(65)
بخش دوم: بررسی تطبیقی مرگ مغزي (پزشکي، فقهي و حقوقي)
(67)
درآمـد
گسترة وسیع مطالعات درون دینی، مجال فراوانی را برای تولید پژوهشهای نو و بازپژوهی مسائل رایج علمی، فراهم ساخته است. از شاخه‌های این قلمرو، بررسی‌های تطبیقی و میان رشته‌ای است که فرصت توسعة علوم را به شکلی نظام‌مند پدید می‌آورد. بخش حاضر، کاوشی است میان رشته‌ای، دربارة مرگ مغزی که در سه محور کلی تحریر یافته است. موضوع‌شناسی مرگ مغزی (تعاریف، شاخص‌ها، اسباب و تبصره‌ها) از منظر پزشکی، مبحث نخست را فرا می‌گیرد. حکم شناسی و بازپژوهی در عرصة فقهی (تبیین آراء و ادلة مخالفان و موافقان این نظریه)، داوری اندیشه‌ها و بیان دیدگاه برگزیده در تشخیص مرگ مغزی از منظر شرعی، چینش مطالب را در مبحث دوم نشان می‌دهد. بررسی حقوقی مرگ مغزی در برخی کشورهای غربی و اسلامی، دلایل تأیید و نفی تصویب قانون «پیوند اعضا و مرگ مغزی» در ایران، و بالاخره، دیدگاه قانونگذار در جمهوری اسلامی ایران (باز نمود ماده واحدة مصوّب و پروتکل مرگ مغزی) و پارهای از ملاحظات بر این قانون، به مثابة مبحث سوم و خاتمة این بخش خواهد بود.
(69)
مبحث نخست: مرگ مغزی از دریچه دانش پزشکی
از ابتدای پیدایی این مسئله، همواره اظهارنظرهای متعدد و متنوعی در این زمینه از سوی متخصصان ارائه گردیده و مورد چالش قرار گرفته است.
سرانجام در پی این نقد و بررسی‌ها، دقتِ موازین علمی در این زمینه بالا رفته و ضریب احتمال خطا، به ویژه در مورد تشخیص مرگ مغزی از حالات مشابه، به شدت کاهش یافته است. شاید بتوان اذعان داشت که از نگاه دانش پزشکی، دیگر «مرگ مغزی» به مثابه موت مشتبه به شمار نمی‌آید. ذیلاً، مباحثی چند در این‌باره از نظر گذرانده می‌شود که درآمدی خواهد بود بر حکم فقهی آن.
گفتار یکم. موضوع‌شناسی مرگ مغزی
بهترین راه در تبیین موضوع شناسی بحث حاضر، پرداختن به دیدگاه متخصصان در این زمینه است. از این رو، مفهوم مرگ مغزی، در اصطلاح پزشکی روشن شده، نظر برخی از پزشکان متخصص نیز مطرح می‌شود.
در سیر تعریف موضوع، آن سان که ملاحظه گردید، ابتدا در سال 1959م
(70)
«کمای غیر قابل بازگشت یا اغمای زمان گذشته»، به مثابه مرگ مغزی تلقی می‌گردید، در حالی که در این وضعیت، ساقة مغز هنوز زنده بوده و تنها قشر مخ از کار افتاده است. لذا طبق معیارهای امروزی پزشکی نمی‌توان چنین فردی را مرده دانست؛ چه اینکه فرد در این حالت دارای حیات نباتی مستمر می‌باشد.[1]
تعاریف ابتدایی دقت علمی چندانی نداشته، از ویژگی جامعیت و مانعیت یک تعریف علمی برخوردار نبود. به عنوان نمونه در یکی از این تعاریف چنین آمده است:«مرگ مغزی از بین رفتن غیر قابل برگشت سلولهای بدن است که با توقف قلب و ریتین رخ می‌دهد.».[2] ولی چنان که گذشت، توقف قلب و ریتین، الزاماً به مرگ منتهی نمی‌شود.
در یکی دیگر از این گونه تعاریف اصطلاح مرگ مغزی، چنین معنا یافته است: «مرگ مغزی، از بین رفتن کلیة وظایف سلولهای عصبی است».[3]
این تعریف، هر چند از برداشت پیشین بهتر است ولی مانع از اغیار نیست؛ چه اینکه بر این اساس، مواردی مانند کمای عمیق و حیات نباتی را نیز شامل می‌گردد و لذا خالی از ابهام نخواهد بود.[4]
سرانجام، در سال 1969م با تبیین تفکیک مرگ مغزی از حیات نباتی برخی ابهامات زدوده شده، تا اینکه پس از آن در سال 1970م معیار نسبتاً دقیقی از مرگ مغزی در کشور امریکا ارائه گردید که تا کنون به قوت خود باقی مانده است.
به هر حال، از بهترین تعاریفی که امروزه بازگو شده، مهم‌ترین آن به این قرار است: «مرگ مغزی عبارت است از آسیب و تخریب غیرقابل جبران نیم کره‌ها و ساقة مغز؛ به عبارت دیگر، مرگ مغزی به حالتی اطلاق می‌شود که کلیه فعالیتهای
--------------------------------------------------
[1]. محمد مهدی توکلی، پیشین، ص76-75.
[2]. اسماعیل آقابابایی، پیشین، ص 45.
[3]. ندی محمد نعیم الدقر، پیشین، ص 56.
[4]. رک: اسماعیل آقابابایی، پیشین، ص 46.
(71)
ساقه و قشر مغز توأماً، به صورت دائمی از بین رفته باشد و این امر توسط معاینات دقیق تخصصی و در چندین نوبت متوالی، به اثبات رسیده باشد».[1]
از این رو، فرد مبتلا به مرگ مغزی، فاقد درک و هشیاری بوده، از هیچ گونه حرکتی اعم از ارادی و غیر ارادی برخوردار نیست.[2] افزون بر آن، در این وضعیت، همکاری طبیعی بین ارگان‌های بدن قطع شده، سستی و شلی عمومیِ عضلانی پدیدار می‌گردد.[3]
ناگفته نماند، از دیدگاه پزشکی، تلقی مرگ مغزی به مثابه مرگ قطعی، به خاطر دلایل زیر است:
1. عدم قدرت ترمیم و تقسیم سلولی توسط نورون‌های سلسلة عصبی مرکزی، وعدم امکان جایگزینی سایر سلول‌هایی که در صدمات و آسیب‌های سلولی از بین رفته‌اند.
2. عدم وجود دستگاه‌های مصنوعی یا سیستم‌های خاصی که بتواند تمام یا بخشی از اعمال مغز را انجام دهد.
3. عدم امکان پیوند مغز.[4]
یکی از صاحب نظران این موضوع را بیشتر می‌گشاید و چنین می‌گوید: «مرگ مغزی، در واقع مانند این است که جمجمة انسان، از پایین گوش به بالا برداشته شود. زیرا تمام ارتباطات بشر با محیط پیرامونی‌اش از قسمت کرتکس
--------------------------------------------------
[1]. رک: اصغر محمدی همدانی، «پیوند اعضا و استفتائات مربوطه»، ده رسالة فقهی ـ حقوقی در موضوعات نو پیدا، چاپ اول، (تهران: انتشارات جنگل، 1387)، ص356.
[2]. در پارهای موارد، حرکت‌هایی حاصل از شوک نخاعی در بدن فرد مبتلا به مرگ مغزی دیده شده است؛ علتش آن است که فعالیت و وظایف غدد نخاعی، هیچ منافاتی با مرگ مغزی ندارد و این غدد
می‌توانند از شرایین مخاط‌های پایین بدن تغذیه نمایند، ولی به هر حال، وظایف نخاع برای استمرار حیات کافی نیست؛ چه اینکه نخاع، امری را در تنظیم جسد عهده دار نیست. رک: ندی محمد نعیم الدقر، پیشین،
ص 75؛ اسماعیل آقابابایی، پیشین، ص59.
[3]. ندی محمد نعیم الدقر، پیشین، ص57-56.
[4]. محمدعلی محققی، پیشین، ص 335.
(72)
(قشر مغز) به سمت پایین میآید. در صورت بروز هر گونه آسیب به این قسمت، دیگر مغز قادر به فرمان دادن نخواهد بود، هدایت و رسانایی خود را از دست می‌دهد. البته قطع ارتباط در تنة مغزی، به صورت قطع فیزیولوژیکی است؛ یعنی مانند سیم برق که رشته‌ها از داخل قطع شده‌اند و دیگر هدایت ندارد.»[1]
برخی دیگر از متخصصان نیز این مسئله را دقیق‌تر تبیین کرده‌اند که گزیدة آن، چنین است: «مرگ مغزی در عمل مانند این است که سر کسی را از گردن به بالا قطع کرده باشند. دلیل این تشبیه این است که وقتی فرد مبتلا به مرگ مغزی، آنژیوگرافی می‌شود، مایعی که در داخل رگ زده می‌شود، از گردن به بالا نفوذ نمی‌کند. نکته دیگر آنکه، پس از گذشت چند روز از اعلام مرگ مغزی، مغز فرد مبتلا، دیگر مانند سایر مغزها دارای شکل و فرم طبیعی نخواهد بود و اگر سرش، در سالن تشریح پزشکی قانونی، باز گردد، محتویات جمجمة او مانند ظرفی پر از مایع بوده، خالی از نسوج مغز است؛ زیرا مغز این فرد، از همان زمان مرگ مغزی، شروع به از بین رفتن و حل شدن کرده، به صورت مایعی زرد رنگ تبدیل می‌شود. و لذا، ما نمی‌توانیم بگوییم این فرد، یک آدم زنده است. وی در عمل مرده است. بنابر این از آن جا که تمام کارهای ما بواسطة مغز است، مرگ مغزی در عمل به معنای از بین رفتن تمام سر و مغز می‌باشد.»[2]
بنابراین، از دیدگاه پزشکی فرد مبتلا به مرگ مغزی، مرده تلقی گشته، تپش قلب و حرکت برخی از ارگان‌های بدن ناشی از حیات فرد نیست؛ بلکه این قابلیت، بسان حرکت حیوانی که سرش در این حالت قطع شده، ناشی از حیات عضوی و سلولی وی می‌باشد. از این رو، پزشکان موقتاً به وسیله دستگاه تنفس مصنوعی (ونتیلاتور)،[3] برای بدن فرد مصدوم، تنفس ایجاد می‌کنند تا حیات
--------------------------------------------------
[1]. رک: بیرجندی، «مرگ مغزی»، مجموعه مقالات و گفتگوهای دومین سمینار دیدگاه‌های اسلام در پزشکی، حسین فتاحی معصوم، ص 268-267.
[2]. ر.ک: خلعتبری، «مرگ مغزی»، همان، ص270-269؛ حسین حبیبی، پیشین، ص67.
[3]. Ventilator.
(73)
عضوی و سلولی را برای مدتی تداوم بخشند. نهایتاً، با جدایی فرد از دستگاه‌های حمایت مصنوعی، تنفس قطع شده، قلب نیز از کار باز می‌ماند.
در پایان، بایستة یادآوری است که اگر در فاصلة زمانی کمتر از 3 تا 5 دقیقه، خون رسانی به سلولهای مغزی صورت نگیرد یا اکسیژن به آن نرسد، این سلول‌ها، دچار آسیب شده و با مرگ آنها، مرگ مغزی نیز پدید میآید. عواملی که پدید آورندة این حادثه می‌گردند، به قرار زیر است:
ـ ضربة مغزی به صورت نافذ یا بسته.
ـ سکته‌های مغزی ناشی از کم خونی مغز یا ناشی از خون ریزی در مغز.
ـ تومورهای سرطانی مغز.
ـ هیپوکسی مغزی ناشی از توقف قلب که به علت وقفة زمانی باعث کم خونی مغزی می‌شود.
ـ خونریزی داخل نسج مغز.
ـ کاهش شدید فشار خون.[1]
گفتار دوم: شاخصه‌های مرگ مغزی
بعد از آنکه معیارهای تشخیص مرگ مغزی با موازین دقیق علمی منطبق گشت، تا به امروز، حتی یک مورد هم یافت نشده است که فردی پس از ابتلا به مرگ مغزی، مجدداً به زندگی بازگشته باشد. از این رو، برخی از سوژه‌هایی که گه‌گاه در رسانه‌ها مطرح می‌شود که فردی پس از وقوع مرگ مغزی، حیاتی دوباره پیدا کرده است، بر فرض صحّت، از مواردی خواهد بود که به سبب بروز خطا در تشخیص پزشکان یا عدم توجه به معیارهای موجود در این زمینه رخ داده است.
به هر روی، درتشخیص پارهای از مصادیق مرگ مغزی، مشکل چندانی وجود
--------------------------------------------------
[1]. رک: اعتماد رضایی، «مرگ مغزی»، همان، ص325؛ امیر دیبایی، چکیدة اخلاق و قوانین پزشکی، چاپ اول، (تهران: پژوهشکدة فرهنگ و معارف، 1381)، ص 251.
(74)
ندارد؛ مواردی مانند ضربات مغزی و جمجمه‌ای که به صورت باز (اصابت گلوله به جمجمه) اتفاق افتاده است، به آسانی قابل شناسایی می‌باشد. ولی در پارهای دگر، تحقق قطعی مرگ مغزی، مشکوک است. از این رو، پزشکان برای جلوگیری از اشتباه در تشخیص مرگ مغزی شاخصه‌های بالینی، شرایط و آزمون‌های تکمیلی و تأییدی را قرار داده و معتقدند که عدم تحقق حتی قسمتی از یک معیار، تشخیص را منتفی می‌کند.
موارد دشوار تشخیص مرگ مغزی
ـ ترومای شدید صورت.[1]
ـ ناهنجاری‌های پیشین مردمک.
ـ وجود آثار مسمومیت دارویی.[2]
ـ نبود سابقة آپنه در هنگام خواب یا بیماری‌های شدید ریوی که به تجمع دی‌اکسید‌کربن بینجامد.
ـ کودکان زیر 5 سال.[3]
معیارهای بالینی تشخیص مرگ مغزی
ـ داشتن علّتی واضح، برای از بین رفتن عملکرد بالینی مغز و غیرقابل بازگشت بودن آن، افزون بر نبود وضعیت مشکوک، که باعث تردید در تشخیص بالینی شود.
ـ اغما، پاسخگو نبودن به محرک‌های خارجی دردناک و کمتر نشدن حرارت بدن از 32 درجه.
ـ از بین رفتن رفلکس‌های ساقة مغز، و به طور کلی از دست رفتن تمامی رفلکس‌های بدن.
--------------------------------------------------
[1]. Trauma.
[2]. Intoxication.
[3]. رک: همان؛ همو، پیوند اعضا در فقه اسلامی، چاپ اول، (مشهد: بنیاد پژوهشهای اسلامی، 1381)، ص126.
(75)
ـ از بین رفتن حرکات خود به خودی در اندام‌ها و نبود حس و حرکت در صورت.
ـ از بین رفتن تنفس خودبه‌خودی در بیمار.[1]
مدت زمان انتظار: با تحقق علایم بالینی و ردّ موارد مشتبه شونده با مرگ مغزی، باز هم نمی‌توان بی‌درنگ رأی به حدوث مرگ مغزی داد، بلکه باید مدت زمانی بر بیمار بگذرد که این زمان، بر حسب عاملِ به وجود آورندة مرگ مغزی، از شش تا بیست چهار ساعت متفاوت است.[2] در طول این مدت بیمار باید تحت نظارت دقیق پزشکان قرار بگیرد تا در صورت از بین نرفتن علائم بالینی مرگ مغزی، پس از سپری شدن مدت انتظار بتوان مرگ مغزی بیمار را اعلام کرد. در مبحث سوم از این بخش، معیار قانونی تشخیص مرگ مغزی در جمهوری اسلامی ایران اشاره می‌گردد.[3]
--------------------------------------------------
[1]. سعید نظری توکلی، پیشین، ج2، ص87؛ حمید سلطانعلیان، «مرگ مغزی»، فصلنامة فقه اهل بیت، سال 4، شمارة 14، (تابستان 1376)، ص190.
[2]. حسین حبیبی، پیشین، ص64.
[3]. برای اطلاع بیشتر رک: باقر لاریجانی، پیشین، ص 229-221؛ حسین فتاحی معصوم، مجموعه مقالات و گفتگوهای دومین سمینار دیدگاه‌های اسلام در پزشکی، ص330-325 وص337-
335؛ محمد مهدی توکلی، پیشین، ص77-76.
(77)
مبحث دوم: بررسی فقهی مرگ مغزی
«مرگ مغزی» از جمله موضوعات مستحدثه‌ای است که از علم پزشکی به حوزة فقه شیعی راه یافته است. از آن جا که هیچ گونه پیشینه‌ای از این موضوع، در متون دینی به چشم نمی‌آید و اینک خواهان حکم شرعی است، فقیهان ناگزیرند تا از سویی با نگاه به دیدگاه علمی این مسئله، موضوع شناسی کرده و از روی دگر، با رویکرد اجتهادی خویش، به این مسئله نظر نمایند و حکم آن را تبیین کنند.
در این مقطع از نوشتار، حکم شرعی این مسئله در تلقی فقهی آن ـ با ملاحظة تذکار مفصل پیشینی که در بخش نخست از نظر گذشت و نیز با اهتمام به مسائل پزشکی این موضوع که گفته آمد ـ تحلیل و ارزیابی می‌گردد.
از این رو، ابتدا آراء فقیهان و صاحب نظران خوانده می‌شود و سپس دلایل و مستندات آنان بیان می‌گردد. داوری و تبیین دیدگاه برگزیده، سرانجام مبحث پیش رو است.
(78)
گفتار اول: مرگ مغزی از منظر فقیهان
اندیشمندان و فقیهان شیعه، این موضوع را مورد اهتمام جدی قرار داده‌اند و هریک به فراخور نگاه و اجتهاد خویش به اظهار نظر و اندیشه ورزی پرداخته، حکم آن را تبیین فرموده‌اند. این نظرات، می‌تواند از منابع ارزشمند در این زمینه به شمار آید.
به طور کلی، فقیهان به هنگام مواجه با این موضوع و حکم به جواز یا عدم جواز حذف تجهیزات حمایتی مصنوعی و توقف مراحل درمانی پزشکی در برابر این پرسش قرار می‌گیرند:
آیا مرگ مغزی از نظر اسلام، به معنای پایان حیات تلقی می‌شود یا خیر؟ به عبارت دقیق‌تر، دیدگاه فقه نسبت به مرگ مغزی چیست: آیا فردی که دچار مرگ مغزی شده است، زنده‌ای است که حتماً خواهد مرد؟ (هنوز عنوان میت بر او صادق نیست) یا مرده‌ای است که هرگز زنده نخواهد شد؟ (می‌توان عنوان میت را بر او نهاد)؛ به بیان دیگر، آیا زنده نگه داشتن مصنوعی فرد مذکور، استمرار حیات است یا طول دادن ممات؟
چنان که گذشت، فقیهان و اندیشمندان شیعی، معیار قضاوت در مفارقت روح از بدن را بر عهدة یکی از دو گروه ذیل واگذار کرده‌اند.
اکثر فقیهان، معیار تشخیص موت با مرگ مغزی را تودة مردم یا عرف عام می‌دانند. به دیگر سخن، مرگ زمانی قطعی است که عموم مردم بدان اعتماد کنند و آن را مرگ واقعی بدانند.
برخی دیگر نیز معتقدند با توجه به تخصص اطبا در این زمینه، بهتر آن است که اظهار نظر قطعی در خصوص مرگ، به عهدة کارشناس (عرف خاص) گذارده شود.
در نتیجه، دو نوع جهت‌گیری در پاسخ به این مسئله دیده می‌شود:
(79)
فرد مبتلا به مرگ مغزی تا زمانی که قلب وی ضربان و تپش دارد، در حکم زنده است.
فردی که دچار مرگ مغزی شده است، در برخی از جهات در حکم میت قلمداد می‌گردد.
گفتار دوم: تلقی زنده بودن فرد مبتلا به مرگ مغزی
همان‌گونه که گفته آمد، از مهم‌ترین دلایل بلکه مبانی کسانی که طرفدار زنده بودن این گونه افراد هستند، آن است که موضوع تأیید و نفی در این بحث، موت و حیاتی است که در عرف مورد نظر می‌باشد. از این رو، افرادی که مرگ مغزی آنان مسلم شده، دارای حیات حیوانی (نباتی) بوده، عرفاً مصداق مرده تلقی نمی‌گردند. بنابراین، هر گونه اقدامی که منجر به پایان یافتن زندگی آنان شود، جایز نیست و چه بسا در این گونه موارد، قتل نفس نیز صادق باشد.[1] شاید بتوان برخی از سخنان فقیهان گذشته را گواهی بر این نظر تلقی کرد؛ به عنوان نمونه در جواهر الکلام آمده است:«و فی القواعد، لو قتل مریضاً مشرفاً وجب القود و هو کذلک لصدق القتل عرفاً».[2]
بر پایة این دیدگاه، معیاری که عرف برای مرگ در نظر می‌گیرد، توقف عملکرد خودبه‌خودی قلب و تنفس می‌باشد. از این رو، مادامی که ایست قلبی و ریوی رخ نداده، انسان زنده خواهد بود.
دومین دلیل این نگرش، نبود یقین به حدوث مرگ است و از این رو، درنگ، تا زمان احراز یقینی موت لازم می‌باشد. این مسئله موافق با مقتضای اصل عملی
--------------------------------------------------
[1]. رک: محمد فاضل لنکرانی، پیشین، ج1، ص745؛ عبدالکریم موسوی اردبیلی، رسالة استفتائات، چاپ اول، (قم: نجات، 1377ش)، ج1، ص 415؛ سید علی سیستانی، المسائل المنتخبة، چاپ نهم، (
قم: دفتر معظم‌له، 1422ق)، ص576؛ حسینعلی منتظری، رسالة استفتائات، چاپ اول، (قم: نشر سایه، 1383)، ج2، ص380.
[2]. محمدحسن نجفی، پیشین، ج 42، ص 58.
(80)
استصحاب است؛ چه اینکه در این حالت، اماره‌ای که باعث یقین به مرگ فرد گردد، حاصل نشده و اصل بر بقا و حیات فرد مزبور خواهد بود.[1]
گفتار سوم: تلقی مرده بودن فرد دچار شده به مرگ مغزی
در میان فقیهان معاصری که نظریه مرگ مغزی را پذیرفته‌اند، تلقی یکسانی نسبت به این مسئله به چشم نمی‌آید و برخی از آنان، در احکام این گونه افراد، قائل به تفصیل هستند. چه اینکه افراد مبتلا به مرگ مغزی، در عین حال که یک انسان زنده محسوب نمی‌گردند، یک انسان کاملاً مرده هم نیستند.
به هر روی، دلیل عمدة این باور، بر این پایه استوار است که این موضوع، شکلی کاملاً علمی و تخصصی دارد و از حالت تعریف و تشخیص عرفی خارج است. البته، به سخن متخصصان و اهل خبره زمانی اعتماد می‌شود که حدوث مرگ با مرگ مغزی به طور کامل و قطعی ثابت گردد و بدون آنکه اختلاف نظری در آراء آنان باشد، به صورت جزمی، تصریح به قبول آن شود. در این صورت است که حرکت برخی اعضاء و به ویژه، ضربان قلب، بسان حرکت حیوان مذبوح برشمرده می‌شود.[2]
گفتار چهارم: داوری و بیان دیدگاه برگزیده
این نکته گذشت که موضوعات احکام به دو دسته تقسیم می‌شوند: 1. موضوعات شرعی که خود شارع آنها را تعریف می‌کند و برای آنها حکمی را معین می‌نماید؛ 2. موضوعات عرفی که برای عموم مردم آشنا می‌باشد؛ چه اینکه خطابات شرعی
--------------------------------------------------
[1]. علی پورجواهری، پیشین، 163.
[2]. رک: ناصر مکارم شیرازی، احکام پزشکی، چاپ اول، (قم: مدرسة امام علی بن علی بن ابی طالب، 1429ق)، ص113؛ محسن خرازی، پیشین، ج2، ص332 ـ 331؛ حسین نوری همدانی، هزار
و یک مسئله فقهی (مجموعه استفتائات)، چاپ 4، (قم: مهدی موعود، 1384)، ج1، ص 284 ـ 283 و ص230 ـ297؛ یوسف صانعی، استفتائات پزشکی، چاپ 4، (قم: میثم تمار، 1380)،
ص120؛ محمد مهدی آصفی، پیشین، ص 24 به بعد.
(81)
برای عموم مردم است، نه گروه و رشته‌ای خاص، و لذا قضاوت عرف، مقدم بر داوری متخصصان بوده، چه بسا نظر آنان را نیز تخطئه نماید؛ مانند بقاء رنگ خون بعد از نجاست، که عرف، قضاوت عقلی را در وجود جِرم خون، از رهگذر عدم انفکاک عرض از معروض تخطئه می‌نماید. ولی از سوی دگر، همواره برخی از مسائل وجود دارد که عرف، نسبت به آن، حالتی از شک و سرگردانی داشته، نمی‌تواند داوری و حکم قطعی نماید. از این رو، روا نیست که تشخیص این گونه مسائل را به عرف عام احاله داد؛ بلکه فقیه نیازمند دلیل و حجت دیگری است و آن حکم قطعی اهل خبره و اعتقاد جزمی آنان است که به مثابه یک اماره، مانع رجوع به استصحاب می‌گردد.
به نظر می‌رسد که «مسئله مرگ مغزی» از این سنخ به شمار میآید؛ چه اینکه عرف در اینجا نظری ندارد و تابع نظر خبرگان است؛ یعنی، تشخیص این مسئله را متوجه آنان می‌داند. از این رو، اگر اهل فنّ، اتفاق نظر داشته باشند که با مرگ مغزی، مفارقت بین روح و بدن حاصل شده است، فرد مذکور مرده تلقی می‌شود و حتی اگر عرف، در این فرض، وی را زنده بداند، خطای عرفی قلمداد می‌گردد؛ چه اینکه از نگاه پزشکی، پس از مفارقت روح از بدن، فرایند مرگ ارگان‌ها، بافت‌ها و نسوج بدن تدریجی است و به صورت یکجا و همزمان رخ نمی‌دهد. کار طبیب در این مرحله آن است که با دخالت در این مسیر، و بازگرداندن تنفس بیمار توسط دستگاه تنفس مصنوعى، به طور موقت قلب را به ادامه کار خود وا‌دارد. هر چند در این حالت نیز، فرد براى مدتى محدود، قابل نگهدارى خواهد بود؛ زیرا امکان ندارد که با از کار افتادن مغز، فعالیت سایر ارگان‌ها در دراز مدت ادامه داشته باشد.
به هر روی، اگر اصرار بر احراز ملاک عرفی این مسئله هست، چنین می‌نماید که امروزه، دیدگاه و داوری توده مردم نیز در پی راهنمایی و توضیح کارشناسان
(82)
و متخصصان امر تغییر کرده، و در نتیجه، حکم آن نیز با دگرگونی روبه رو گشته است. از این رو، نهایتاً، از نظر عرف عام، حرکت و تپش ذاتی قلب، معیاری برای حیات است، نه حرکت مصنوعی آن با اتصال به دستگاه. گواه این سخن نیز آن است که بارها، مشاهده می‌گردد اطرافیان فرد مبتلا به مرگ مغزی، پس از شنیدن نظرات پزشکان، بیمار خود را مرده دانسته‌اند و آن گونه که امروزه مرسوم است، خود به قطع دستگاه‌های حمایتی از فرد مزبور مبادرت کرده، و احیاناً، اجازه برداشت اعضاء او را نیز داده‌اند.
نتیجه آنکه مرگ از نظر فقهی، قطع ارتباط روح از بدن است که باید احراز گردد. از دیدگاه اهل خبره، مرگ مغزی، یکی از علایم حصول قطع و یقین به حدوث فوت شخص است و نظر کارشناس به مثابه اماره بوده، مانع جریان اصل می‌گردد. عرف عام نیز با احالة موضوع به عرف خاص از نظر دقیق و علمی عرف خاص پیروی می‌کنند. از این رو، قطع دستگاه‌های حمایتی جایز بوده و مصداق قتل نخواهد بود. اگر نگوییم ادامة معالجه و صرف مال، چه بسا با شبهة تبذیر مواجه گردد.
ولی به هر روی، برای تصمیم‌گیری نهایی در این موضوع، بیان یک دغدغه و چالش علمی، شایسته می‌نماید:
اگر بپذیریم تشخیص جزئیات و مسائل با متخصصان است، این پرسش به وجود میآید که:
آیا تمامی پزشکان این رشته، می‌توانند به صورت قطعی و جزمی، اذعان داشته باشند که دانش پزشکی هیچ‌گاه ـ ولو در صدها سال آینده ـ نخواهد توانست مغز را به حالت طبیعی برگرداند و یا پیوند ساقة مغز را از بدنی به بدن دیگر انجام دهد؟ (لعلّ الله یحدث بعد ذلک امراً).
اگر احتمال این امر باشد که با پیشرفت و تکامل علم، امکان بازگشت مغز،
(83)
حداقل در لحظات اول صدمه مغزی، به حالت طبیعی و بازیافت سلامتی آن باشد یا دست کم، اگر این احتمال داده شود که دستگاه‌های مصنوعی یا سیستم‌های خاصی پدید آیند که بتواند تمام یا بخشی از اعمال مغز را انجام دهد، دیگر نمی‌توان قطع به غیرقابل برگشت بودن کلیة فعالیتهای آن داد؛ به عبارت دقیق‌تر، با فرض این احتمال، دیگر نمی‌توان تلازمی بین مرگ مغزی و مرگ کامل انسانی برقرار کرد یا با تحقق مرگ مغزی، مرگ قطعی فرد را نیز ثابت نمود؛ زیرا در این حالت، چون پزشکان از درمان و نجات مصدوم بازمانده‌اند، فرد مصدوم را عملاً مرده دانسته‌اند.
به باور این قلم، بعید به نظر می‌رسد که همة متخصصان به اتفاق آرا و از روی جزم و قطع، بتوانند احتمال درمان را نفی نمایند. از این رو، نمی‌توان سخن آنان را حتی برای عرف عام نیز اطمینان آور دانست. به ویژه آنکه اساساً، زهوق روح، امری نیست که با پیشرفته‌ترین دستگاه‌ها قابل کشف و رؤیت باشد و لذا، همان گونه که اثبات زهوق روح در فرد مصدوم به مرگ مغزی مشکل است، نفی آن نیز به سادگی ممکن نیست؛ در نتیجه، استصحاب بقاء حیات در مورد افراد مصدوم جاری خواهد بود و لااقل، بهره‌ای از حیات (حیات نباتی) که موضوع حرمت قتل است، برای آنها ثابت می‌شود. پس به سهولت نمی‌توان این گونه افراد را مرده تلقی کرد؛ به ویژه در صورتی که مغز افراد مذکور، هنوز تغییر نکرده و شکل طبیعی خود را از دست نداده باشد.
به هر روی، برای آنکه نتیجه‌ای قطعی، از این مسئله بدست آید و این موضوع، پایان یافته تلقی گردد، باید مرگ مغزی (تخریب غیر قابل جبران نیم کره‌ها و ساقة مغز)، با اتفاق نظر پزشکان، و به صورت اعتقاد جزمی آنان، مساوق با مرگ بالفعل شخص و انقطاع روح از بدن وی دانسته شود، نه آنکه صرف فقدان هشیاری و احساس تلقی گردد؛ یعنی، به حکم اهل خبره، باید مرگِ مرده
(84)
مغزی حتمی باشد و هرگز احتمال ادامه زندگی برای او نباشد. وانگهی، باید از نظر متخصصان، ضربان قلب و حرکت برخی ارگان‌ها در این حالت، به مثابه حرکات حیوان مذبوح تلقی گردد.
از این رو، با تأمل در نظر متخصصان، چنین به نظر می‌رسد که پس از وقوع مرگ مغزی، و دقیقاً، زمانی که مغز فرد مصدوم، شروع به تغییر شکل کرده و نسج مغز به مایعی زرد رنگ (مانند کاسة آش) تبدیل شده، نشانه‌ای از مرگ حقیقی رخ داده است.[1] بنابراین، هرگونه تصرف انتفاعی در بدن بیمار، قبل از رسیدن به این مرحله در حکم جرح یا قتل وی خواهد بود. از این رو، فقط در این مرحله از مرگ مغزی (تلاشی مغز) است که با فرض حالت اضطرار ـ آنچنان که سخن خواهد رفت ـ قطع اعضاء رئیسی یا غیر رئیسی مصدوم مغزی، برای پیوند جایز خواهد بود. گرچه، نمی‌توان تا زمان سرد شدن بدن، تمام احکام شرعی میت بسان غسل و کفن را بر وی مترتب دانست.
البته، گواه این مدعا، تذکاری است که بخش نخستین این اثر، به تبیین آن پرداخت، و در آن جا گفته آمد که روح، در پی فساد و اختلال شدید دستگاه‌های حیاتی بدن، شایستگیِ تعلق خود را به پیکرة مادیش از دست داده، مرگ فرا می‌رسد؛ چه اینکه بدن، ابزار و ادواتی برای نفس است و با بروز فساد در آن، به ویژه در اعضای اصلی و رئیسی، دیگر موضعی برای تعلق روح باقی نخواهد ماند. و هر اندازه که علم پزشکی پیشرفت نماید، هرگز قادر نخواهد بود انسانی
--------------------------------------------------
[1]. توقف کامل گردش خون در مغز به مدت چند ساعت، باعث خیز مغز و نرم شدگی مادة سفید آن (Myelinolysis) می‌شود. در این حالت، مغز در خلال 6 تا 11 ساعت، به بیشتر از 12درصدِ وزن طبیعی خود می‌رسد. علائم قطعی مرگ مغزی که معمولاً 36 ساعت پس از قطع جریان خون به مغز ظاهر می‌شود عبارتنداز: قطعه قطعه شدن و ورود نسج نکروتیک مخچه به فضای زیر عنکبوتیه مجرای نخاعی؛ 2. نرم شدگی خونریزی دهنده سگمان‌های فوقانی نخاع گردنی؛ 3. نکروزلوب قدامی غدة هیپوفیز. رک: سعید نظری توکلی، «ملاحظات اخلاقی در قطع حمایت از حیات مردگان مغزی»، فصلنامة اخلاق پزشکی، سال 2، شمارة 3، (بهار 1387)، ص 89-88.
(85)
را که مغز او از داخل متلاشی گشته است، زنده نماید و روحِ وی را بار دیگر باز‌گرداند. هر چند در این وضعیت، جسد انسان، به سبب فرایند تدریج مرگ ارگان‌ها، دچار نابودی کامل نشده است؛ بنابراین، باید بین زهوق روح و جان دادن شخص از یک سو، و مردن جسد و بدن فرد از روی دگر تفکیک قائل شد؛ یعنی، زهوق روح، منافاتی با مرگ تدریجی اعضای بدن و حیات فیزیولوژیکی آن ندارد؛ چرا که فرایند مرگ اندام‌ها، تدریجی بوده و بسته به نیاز آنها به اکسیژن متفاوت خواهد بود.[1]
در پایان، شایان یادآوری است که آنچه در این مقال گفته آمد، بیش از یک نظریه و تفسیر علمی نیست؛ پس، حرف آخر را در جای دگر باید جست.[2]
--------------------------------------------------
[1]. گواه علمی این ادعا نیز در پاورقیِ بحث از سنجه تشخیص مرگ ذکر گردید.
[2]. از دیدگاه شیعه، در زمان غیبت حضرت حجت(عج)، مراجع معظم تقلید (دام ظلّهم) مصدرِ نهایی نظر شرع و صدور فتوا هستند.
(87)
مبحث سوم
وضعیت حقوقی و قانونی مرگ مغزی
همزمان با پیشرفت دانش، حقوق نیز به مثابه کلیدی برای حلّ مشکلات و مسائل خاص، ناگزیر است با وضع مکانیزم‌ها و سازِکارهای جدید و منطبق بر ارزش‌ها، هنجارهای حاکم در هر جامعه و بافت اجتماعی در هر کشور، پدیده‌های نو‌ظهور را تحت کنترل خود قرار دهد. همراهی «حقوق» و «قانون» در این مقال، از آن روی است که قانون، همواره حقوق را استیفا کرده، معیاری خواهد بود برای درستی و نادرستی اعمال افراد.
امروزه، روشهای نوین پزشکی دارای ویژگی‌های متفاوتی است و صرفاً به رابطة بین پزشک و بیمار و یا حق و حقوق آن دو ختم نمی‌شود. مرجع تشخیص احراز استقرار مرگ مغزی، روشن ساختن وضعیت حقوقی اعضای بدن، تعیین کیفیت عمل پزشک، چگونگی استفاده از تجهیزات پزشکی، تعیین وضعیت حقوقی افراد دخیل در فرایند درمان مانند تکنسین اتاق عمل، متخصصان بیهوشی، بررسی نحوه شکایت از پزشکان و... از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است که قوانین و مقررات متناسب با خود را می‌طلبد.
(88)
از این رو، هر کشوری با توجه به ساختار فرهنگی و ارزشی خود به گونه‌ای با مسئلة مرگ مغزی و پیوند اعضا مواجه است که باید این موضوع را به شکلی خاص و منطبق با فرهنگ حاکم بر جامعة خود حل کند. از این رو، حقوقدانان و قانونگذاران، در سطح کشورهای مختلف با عطف توجه به تبعات و آثار این مسائل، به دنبال سامان دهی و نظام بخشی آن بوده‌اند و در این زمینه، تنظیمات و مقرراتی را پدید آورده‌اند.
گفتار اول از مبحث پیش‌رو، متکفل بررسی قوانین و مقررات این مسئله، در سطح داخلی برخی از کشورها می‌باشد.
گفتار دوم نیز، متعهد تبیین فرایند شکل‌گیری قانون پیوند اعضا و مرگ مغزی در جهوری اسلامی ایران است. در طی گفتار دوم، دلایل مخالف و موافق این قانون ذکر می‌شود.
در فرجام این مبحث، قانون مصوّب مرگ مغزی و پیوند اعضا، در بوتة نقد و ارزیابی گذاشته می‌شود.
گفتار اول: وضعیت حقوقی و قانونی مرگ مغزی درسطح داخلی
رویکرد کشورهای مختلف دنیا در پذیرش اصل مسئله، تقریباً یکسان است؛ یعنی مرگ مغزی را پس از احراز شرایط پذیرفته‌اند و کالبد گشایی و برداشت عضو را برای پیوند به بدن نیازمندان مجاز دانسته، قوانین حقوقی مربوط به آن را نیز تهیه و تصویب کرده‌اند. ذیلاً، به قوانین و مقررات برخی از کشورهای غربی و اسلامی اشاره می‌شود:
الف. کشورهای غیراسلامی
1) فرانسه
فرانسه، اولین کشوری است که از منظر قانونی به بحث مرگ مغزی پرداخته است؛ چه اینکه در سال 1968م وزارت امور اجتماعی این کشور، حکمی را
(89)
صادر کرد که بر اساس آن مرگ مغزی، در صورت احراز آن با موازین علمی و علائم بالینی به مثابه مرگ قطعی قلمداد می‌گردد.[1]
2) انگلستان
سیستم حقوقی حاکم بر انگلستان از نوع کامن‌لا و مبتنی بر رویة قضایی است. در این کشور، مرگ مغزی و پیوند اعضا، به عنوان اصلی پذیرفته شده تلقی می‌گردد؛ گرچه، تعریف قانونی مرگ به دست داده نشده و این مهم به تشخیص کلینیکی، بستگی دارد. مرگ باید توسط افراد ذیل تأیید گردد:
پزشک متخصص با تجربه و یا دستیار وی که حداقل 5 سال در آن امور تجربه داشته باشد.
در مورد پزشکان دیگر بایستی نسبتاً باتجربه و از نظر بالینی ضعیف نباشند.
هیچ یک از پزشکان فوق نباید عضو تیم پیوند اعضا باشند.[2]
3) امریکا
در سال 1980م کنفرانس ملی قانون ویژه ایالتی به منظور رفع مشکلات ناشی از تشخیص مرگ، ماده واحدة قانون تشخیص مرگ را تصویب کرد.
بر این اساس، قطع غیر قابل بازگشت کلیه اعمال مغز نشان دهندة مرگ شخص است. ضمناً، لازم است مرگ بیمار، توسط پزشکی که در قطع یا پیوند اعضای بدن متوفا دخالت ندارد، تشخیص داده شود و این تشخیص نیز باید بر اساس معیارهای متعارف صورت پذیرد. در نهایت، دولت امریکا به منظور سامان دهی این مسئله، قانون پیوند اعضا را در سال 1984م به تصویب رساند که پس از امضای رئیس جمهوری وقت به اجرا گذارده شد.
نکته‌ای که در اصلاحیه این قانون، در سال 1987م به عنوان «جست‌وجو و
--------------------------------------------------
[1]. ندی محمد نعیم الدقر، پیشین، ص 224.
[2]. باقر لاریجانی، پیشین، ص 364-363.
(90)
اطلاع یابی پیرامون اهدای عضو» تنظیم شد، درخور یاد آوری است.
بر اساس این اصل، همة افراد متوفا راضی به برداشت عضو از جسدشان می‌باشند، مگر آن که قبلاً، خلاف آن را بیان کرده باشند. امروزه، این مسئله به عنوان یک اصل، در بیش از چهل کشور دنیا پذیرفته شده است.
از این رو، بیمارستان‌ها ملزم هستند تا از بیمار جویا شوند که مانعی نسبت به اهدا یکی از اعضا یا بافت‌های بدن خود پس از مرگ دارد یا خیر. در صورت قبول و پذیرش، رونوشتی از سند اهدا، از وی اخذ می‌گردد. چنان چه، بیمار در بستر مرگ بوده و سندی هم مبنی بر قبول یا رد عضو توسط وی نباشد، بیمارستان ملزم است تا رضایت او را از نزدیکترین خویشاوندان وی استعلام نماید.[1]
4) اسپانیا
قانونگذار در این کشور، معیار جدید مرگ را به مثابه مرگ حقیقی پذیرفته تا بتوان از اعضای متوفا، برای پیوند اعضا استفاده کرد. در این قانون، مرگ سلولهای مغزی، معیاری برای تشخیص لحظة وفات است.[2]
5) استرالیا
در سال 1977م کمیسیون اصلاح قوانین استرالیا، پیش‌نویسی از قوانین مربوط به پیوند اعضا را منتشر ساخت. در این مجموعه رویه‌هایی پیش بینی شده است که مربوط به اهدای بافت از جانب فرد زنده یا از جانب فرد متوفا است.
بافت پیوندی از فرد متوفا را در صورتی می‌توان جدا کرد که این فرد، در طول حیات خود رضایت به انجام این کار را اعلام کرده است و آن را ابطال نکرده باشد ویا بستگان درجة یک وی، با اهدای بافت مخالفت نکنند.
--------------------------------------------------
[1]. رک: حسین حبیبی، پیشین، ص174-171.
[2]. ندی محمد نعیم الدقر، پیشین، ص 226.
(91)
در جایی که تنفس یا جریان خون به طور مصنوعی بر قرار باشد، صدور مجوز جهت برداشت بافت ممنوع است؛ مگر آنکه دو پزشک مستقل، فرد را معاینه کرده و معتقد باشند که مغز او از کار افتاده است و فعالیت آن غیر قابل برگشت می‌باشد.[1]
نتیجه آنکه، نوعاً در کشورهای غیر اسلامی، این مسئله پذیرفته شده‌است. هرچند که در برداشت اعضا از افراد مبتلا به مرگ مغزی، گونه‌ای از تسامح و افراط‌کاری دیده می‌شود؛ زیرا گرچه هنوز موضوع «اخذ رضایت»[2] برای جدایی اعضای بدن، اهمیت ویژه‌ای دارد و برخی از کشورها از این سیستم پیروی می‌کنند، امروزه با توجه به نیاز روز افزون به اعضاء پیوندی در برخی از جوامع غربی، نظام «رضایت مفروض»[3] پدید آمده است؛ که به عنوان راه حلی جدید در تامین عضو پیوندی از مردگان مغزی، استفاده می‌گردد.
ب. پیوند اعضا در کشورهای اسلامی
قوانین و مقررات در کشورهای اسلامی، از فقه عامّه نشات گرفته است. بنابراین، با این استدلال که اصول شناخته شده اسلام، هر قانونی را که ممنوع نشده، لزوماً مشروع می‌داند، پدیده مرگ مغزی و پیوند اعضا را نیز به رسمیت شناخته است. از این رو، در سال 1407ق مجلس مجمع فقه اسلامی در نظری که با موافقت اکثریت به تصویب رسید، بیان داشت:
هنگامی که تمام وظایف و فعالیتهای مغزی فرد به صورت کامل متوقف گردد و پزشکان متخصص حکم به برگشت ناپذیر بودن توقف دادند و مغز شخص، شروع به از بین رفتن نمود، شخص مرده شناخته شده و تمام احکامی
--------------------------------------------------
[1]. باقر لاریجانی، پیشین، ص 365-364.
[2]. Open-in.
[3]. Open-out.
(92)
که شرعاً برای وفات مقرر شده، نسبت به وی مترتب می‌شود.[1]
دیدگاه قانونگذار نیز در کشورهای اسلامی از همین نگرش فقها نشات گرفته است. ذیلاً، دیدگاه قانونگذار کشورهای اسلامی در این زمینه، از نظر گذرانده می‌شود:
1) عربستان
فتوای مجمع فقه اسلامی، خاستگاهی برای قبول و صدور قوانین مرگ مغزی در این کشور بود که در کنار مسئلة پیوند اعضا تهیه و تدوین گردید.[2]
2) کویت
در قوانین این کشور، مسئله مرگ مغزی به صراحت مطرح نشده است؛ ولی در پارهای از مواد قانونی پیوند اعضا، دربارة این مسئله چنین آمده است:
قطع عضو یا بافت از جسد میت جایز نیست، مگر در صورتی که کاشت آن برای معالجه مریض ضرورت داشته باشد و به شرط آن که مرگِ دهندة عضو، توسط عده‌ای از پزشکان که یکی از آنها پزشک قانونی است، تایید شود.
هیچ یک از این افراد، نباید از پزشکان یا جراحانی باشند که عملیات کاشت عضو را به عهده دارند. وزیر بهداشت نیز هر دو سال، راه‌ها و نشانه‌هایی را بیان می‌کند که مرگ نهایی شخص را در موارد تعارض با وجود حیات انسان، معین می‌کند و همچنین اوصاف ویژة توقف نهایی مخ را اظهارمی‌‌دارد.[3]
3) عراق
در سال 1986م قانون کاشت و برداشت اعضا در این کشور به تصویب رسید. در ماده دوم این قانون، مرگ مغزی تصریح و پذیرفته شده است.[4]
--------------------------------------------------
[1]. ندی محمد نعیم الدقر، پیشین، ص 63.
[2]. همان، ص 229.
[3]. رک: اسماعیل آقابابایی، پیشین، ص228-221.
[4]. ندی محمد نعیم الدقر، پیشین، ص 230.
(93)
4) ترکیه
این کشور از بنیانگذاران انجمن پیوند اعضای خاورمیانه می‌باشد. در برخی از مواد قانونی آن آمده است: مرگ از لحاظ طبی توسط کمیته‌ای شامل چهار پزشک: یک متخصص قلب، یک متخصص داخلی اعصاب، یک جراح اعصاب و یک متخصص بیهوشی باید تایید گردد. پزشکان انجام دهنده پیوند نباید عضو کمیته تایید کننده مرگ باشند.[1]
مفهوم مرگ مغزی در این قانون به وضوح تبیین نشده است، بلکه نهایتاً نوعی اقرار ضمنی به این مسئله را شاهد هستیم؛ چه اینکه در مرگ طبیعی، نیازی به گروه‌ها و تیم‌های متخصص برای تشخیص آن نیست.
در برخی دیگر از کشورها مانند امارات نیز مسئله به همین شکل طرح شده است.[2]
با عنایت به مطالب بالا چنین به دست میآید که پس از کشف نظریة میرایی مغزی و امکان تأمین اعضای مورد نیاز از مردگان مغزی، توجه محافل قانون گذاری به این سمت، گرایش پیدا کرده و نوعاً، مدت کوتاهی پس از کشف این رخداد، در پی تنقیح و تنظیم ضوابط قانونی آن بوده‌اند.
گفتار دوم: وضعیت حقوقی و قانونی مرگ مغزی درایران
موضوع مرگ مغزی و پیوند اعضا در سطح جمهوری اسلامی مربوط به نظام پزشکی بوده، مسئله‌ای حکومتی تلقی می‌گردد؛ چه اینکه فتاوای فقیهان در رابطه با مرگ مغزی، مختلف و بعضاً متعارض است و نمی‌توان همه آنها را مبنای کاری گسترده به مثابه یک قانون قرار داد و یا در سطح سیاست‌گذاری‌های کلان کشور برای تشکیلات اداری، پزشکی و قضایی تعریف کرد.
--------------------------------------------------
[1]. باقر لاریجانی، پیشین، ص 375-374.
[2]. ندی محمد نعیم الدقر، موت الدماغ بین الطب و الاسلام، چاپ اول، (دمشق: دار الفکر، 1999م)، ص 231-230.
(94)
بنابراین نیاز به قوانین فراگیر در این موضوع دیده می‌شد. از این رو، در پی گسترش روز افزون عمل پیوند اعضا و بروز مشکلات فراوان، پزشکان و جراحان این رشته، خواستار تصویب قانونی در این زمینه شدند؛ تا اینکه سرانجام، این مسئله در عرصة قانون‌گذاری و به صورت یک لا یحه نمایان گشت.
«لایحه قانونی پیوند اعضا و مرگ مغزی»، در ابتدا و پس از بحثهای تندی که در مخالفت با آن، در مجلس چهارم صورت گرفت، نتوانست زمینه تصویب را فراهم سازد. این قانون در بار دوم در صیاغت طرحی که دارای یک ماده واحده[1] بیشتر نیست، در مجلس ششم مطرح شده و به تصویب رسید. در نهایت نیز با سکوت شورای محترم نگهبان، و بر اساس اصل 94 قانون اساسی جزء قوانین لازم الاجراء به شمار آمد. آیین نامه اجرایی آن نیز در سال1381 تصویب شده، ابلاغ گردید.
اینک، آنچه از نظر خواهد گذشت، گذری است بر دلایل مخالفان و موافقان این طرح، و مروری، بر اصل این ماده واحده و پروتکل الحاقی آن که قرین برخی ملاحظات نیز گشته است.
نخست: دلایل موافق و مخالف قانون پیوند اعضا و مرگ مغزی
شایسته یادآوری است که گرچه موضوع پیوند اعضا در متن لایحه پیشنهادی آمده بود، ولی اصولاً این مسئله مورد بحث نبود و کسی با آن مخالفت نداشت، بلکه محور اصلی دلایل تأیید و نفی نمایندگان مجلس شورای اسلامی، دربارة بحث پذیرش یا عدم پذیرش مرگ مغزی بود.
--------------------------------------------------
[1]. در حالی که بسیاری از کشورهای جهان، جوانب گوناگون این موضوع را در چندین ماده و تبصره مشخص ساخته و زوایای پنهان آن را تبیین کرده اند، در جمهوری اسلامی ایران تنها یک ماده واحده دربارة این موضوع مهم وجود دارد: قانونی که بسیار ناقص می‌نماید و حتی در عبارات آن نیز دقت کامل مبذول نشده و گویا نوعی تسرّع، در تدوین و تصویب آن صورت گرفته است.
(95)
مهم‌ترین دلایل، دغدغه‌ها و عواملی که باعث شد، نمایندگان مجلس چهارم با تصویب این لایحه مخالفت کنند، به قرار زیر است:
ـ تردید و شبهه در مفهوم مرگ مغزی و احتساب آن بسان حیات نباتی.
ـ نگرانی در اجرای قانون و بروز پیامد‌ها و عوارض نامطلوب در اثر تصویب این لایحه؛ مثل نبود سیستم دقیق کنترلی و احتمال انجام خلاف شرع در این زمینه.
ـ تشبیه این قضیه با قتل ترحمی (اوتانازی) یا مثله کردن موجود زنده.
ـ بازگذاشتن دست بیمارستان‌ها و سوداگران برای سلاخی جنازه‌ها.
با توجه به اینکه عمل پیوند اعضا در موارد ضروری در حال انجام است، دیگر نیازی به قانون در این زمینه نمی‌باشد.
دلایل مخالفت با تصویب این موضوع در مجلس ششم:
ـ عدم پذیرش مرگ مغزی، عدم جواز پیوند اعضا و الزام به پرداخت دیه از طرف برخی از مراجع.
ـ ابهام در تعریف مرگ مغزی و احتمال بازگشت برخی افراد مبتلا به مرگ مغزی، به زندگی مجدد.
ـ گسترده شدن تجارت، و خرید و فروش اعضای بدن انسان.
مهم‌ترین دلایل موافقان تصویب قانون مرگ مغزی در دورة چهارم و ششم به این شرح است:
ـ فتوای حضرت امام (ره) درباره موافقت مشروط ایشان با برداشت عضو از مردگان مغزی و نیز فتوای مقام معظم رهبری (دامت توفیقاته) و موافقت ایشان با برداشت عضو در حالت اضطرار؛ همچنین استناد به فتوای مشروط آیت الله خویی در مورد جواز برداشت عضو برای علاج زندگان.
ـ وجود نیازهای فراوان در جامعه، عدم پاسخگویی کافی به آن و فرض حالت ضرورت پیوند عضو درکشور.
(96)
ـ تنظیم و ارائه راه کار برای جلو گیری از سوداگری اعضای بدن انسان و تضمین آن.
ـ تفکیک حالت کما واغما و زندگی نباتی با مرگ مغزی از یک سو و بازگشت ناپذیر بودن مردگان مغزی از سوی دگر.
ـ تشکیل هیأتی از متخصصان برای تشخیص مرگ مغزی.
ـ بروز سوء استفاده و ناهنجاری در پی عدم وضع قانون برای پیوند اعضا.
ـ هزینة سنگین انجام عمل پیوند در خارج از کشور و خروج ارز از کشور.[1]
دوم: ماده واحده پیوند اعضا و مرگ مغزی
قانون «پیوند اعضای بیماران فوت شده یا بیمارانی که مرگ مغزی آنان مسلم است»، مصوّب 17فروردین 1379، بی آنکه تعریفی از مرگ مغزی ارائه دهد، مقرر می‌‌دارد:
ماده واحده ـ بیمارستانهای مجهز برای پیوند اعضا پس از کسب اجازه کتبی از وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی می‌توانند از اعضای سالم بیماران فوت شده یا بیمارانی که مرگ مغزی آنها بر طبق نظر کارشناسان خبره مسلم باشد، به شرط وصیت بیمار یا موافقت ولی میت، جهت پیوند به بیمارانی که ادامه حیاتشان به پیوند عضو یا اعضای فوق بستگی دارد، استفاده نمایند.
تبصره 1 ـ تشخیص مرگ مغزی توسط کارشناسان خبره در بیمارستانهای مجهز دانشگاه‌های دولتی صورت می‌گیرد. این کارشناسان با حکم وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به مدت چهار سال منصوب می‌شوند.
تبصره 2 ـ اعضای تیم‌های تشخیص مرگ مغزی نبایستی عضویت تیم‌های پیوندکننده را داشته باشند.
--------------------------------------------------
[1]. برای آگاهی از مشروح مذاکرات نمایندگان مجلس و دولت دراین زمینه، رک: باقر لاریجانی، پیشین، ص428-382.
(97)
تبصره 3 ـ پزشکان عضو تیم، از جهت جراحات وارد بر میت مشمول دیه نخواهند گردید.[1]
پس از تصویب قانون پیوند اعضا در ایران، پروتکل تایید مرگ مغزی تدوین گردید، که ذیلاً از نظر گذرانده می‌شود:
پیرو مصوبة کمیته تدوین مرگ مغزی بدین وسیله معیارهای تعیین و تایید مرگ مغزی در 6 بند و 3 تبصره به شرح زیر است:
1ـ تعریف مرگ مغزی: مرگ مغزی عبارتست از قطع غیر قابل برگشت کلیه فعالیتهای کورتیکال ـ ساب کورتیکال و ساقه مغزی به طور همزمان منطبق با شرایط و مشخصه‌های بالینی و پاراکلینیک عنوان شده در بندهای مرتبط، با رعایت تبصره‌های ملحوظ.
2ـ شرایط تلقی مرگ مغزی سه مورد می‌باشد:
الف) بیمار در اغمای عمیق باشد.
ـ شواهدی دال بر مصرف داروهای تضعیف‌کننده دستگاه عصبی مرکزی وجود نداشته باشد.
ـ اختلالات متابولیک ـ توکسیک ـ اندوکرین عامل اغمای بیمار نباشد.
ب) قطع کامل تنفس و عدم وجود تنفس خود به خودی که موجب وابستگی و نیاز قطعی به دستگاه تنفس مصنوعی (ونتیلاتور) گردیده است. دراین مورد، آزمایش و تست مصرف داروهای شل‌کننده (عوامل مهار کننده عصبی عضلانی) و سایر داروها به عنوان عوامل نارسایی تنفسی ضروری است.
ج) با اقدامات معمول، علت اغما حتی الامکان مشخص شده باشد.
3 ـ بررسی‌های بالینی لازم عبارتند از:
الف) عدم حرکات خود به خودی و عدم پاسخ به شدیدترین تحریکات دردناک.
--------------------------------------------------
[1]. محمود عباسی، پیوند اعضا (حقوق پزشکی)، چاپ اول، (تهران: حقوقی، 1382)، ص87.
(98)
ب) فقدان بازتابهای ساقه مغز.[1]
ـ قطر مردمک ثابت بوده و به تحریکات نوری با شدتهای متفاوت پاسخی نمی‌دهد.
ـ عدم وجود واکنش چشمی ـ دهلیزی (آزمون کالریک یا Oculovestibular).
ـ عدم وجود واکنش گاگ.
4ـ تأیید نهایی یافته‌های بالینی با انجام و اثبات آزمون‌های پاراکلینیک تکمیلی صورت می‌پذیرد.
الف) تست نهایی آپنه مثبت به شرح مقابل: 10 دقیقه قبل از جدا شدن از دستگاه ونتیلاتور (نفس مصنوعی) به بیماراکسیژن به میزان 6 لیتر در دقیقه داده شده و اجازه داده می‌شود تا (فشار دی اکسید کربن) به حد شصت میلیمتر جیوه برسد. در صورت عدم مشاهده هرگونه فعالیت تنفسی تست آپنه مثبت و مؤید مرگ مغزی است.
ب) انجام نوار مغزی در دو نوبت و حداقل به فاصله 6 ساعت و هر نوبت به مدت 20 دقیقه، ایزوالکتریک بودن نوار مغزی در دو نوبت مؤید مرگ مغزی می‌باشد.
5 ـ کلیه یافته‌های تحقیق و آزمون‌ها باید به مدت 24 ساعت بدون تغییر بمانند.
6ـ پزشکان تعیین‌کننده مرگ مغزی که تکمیل‌کننده برگه مخصوص تایید مرگ مغزی می‌باشند، شامل دو پزشک متخصص نورورلوژی و یک متخصص جراحی مغز و اعصاب می‌باشند که هر کدام جداگانه بیمار را معاینه و بررسی نموده و برگه مخصوص را تکمیل می‌نمایند. همچنین برگه مذکور توسط یک پزشک متخصص بیهوشی و پزشک نماینده سازمان پزشک قانونی کشور ممهور و امضا می‌گردد.
--------------------------------------------------
[1]. Reflexes Absent Brain Stem.
(99)
تبصره1 ـ در مورد کودکان زیر 5 سال زمان نگه‌داری بیمار تحت دستگاه تنفس مصنوعی حداقل 72 ساعت می‌باشد.
تبصره 2 ـ شروع بررسی مرگ مغزی با درخواست پزشک معالج و از طریق مشاورة پزشکی انجام می‌گردد.
تبصره 3 ـ فرم ضمیمه در مورد هر مرگ مغزی باید کاملاً تکمیل و به مرکز مدیریت پیوند و بیماری‌های خاص ارسال گردد.
ناگفته نماند در فرم تأیید مرگ مغزی وثبت اطلاعات، علائم و نشانه‌های مرگ مغزی در مورد فرد، کاملاً تطبیق شده، ازعدم استفادة داروهای مسمومیت زا و سایر موارد مشابه نیز اطمینان حاصل می‌گردد.[1]
سوم: آیین‌نامه اجرایی پیوند اعضا و نقد و بررسی آن
پس از آنکه کلیات قانون ذکر شده تصویب گردید، در اجرای تبصرة 3 ماده واحده قانون مذکور، آیین نامة اجرایی آن نیز توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و نهایتاً در اردیبهشت 1381 به تصویب هیأت وزیران رسید. ذیلاً، آیین نامه مزبور از نظر گذرانده می‌شود و پارهای از ملاحظات نیز ذکر می‌گردد.
آیین نامة اجرایی قانون «پیوند اعضا و مرگ مغزی» به صورت ذیل می‌باشد:
ماده 1ـ مرگ مغزی عبارتست از قطع غیر قابل بازگشت کلیه فعالیتهای مغزی کرتیکال (قشر مغز) ساب کورتیکال (لایة زیر قشر مغز) و ساقه مغز به طور کامل.
تبصره ـ شرایط احراز مرگ مغزی و ضوابط و معیارهای آن توسط وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی طی دستورالعملی در چار چوب این آیین نامه تعیین و ابلاغ خواهد شد.[2]
--------------------------------------------------
[1]. باقر لاریجانی، پیشین، ص 230-228.
[2]. این شرایط در پروتکل مرگ مغزی ذکر شده است.
(100)
ماده 2 ـ تشخیص و تأیید مرگ مغزی براساس ضوابط این آیین نامه توسط چهار پزشک، متشکل از یک متخصص نورولوژی، یک متخصص جراحی مغز و اعصاب، یک متخصص داخلی و یک متخصص بیهوشی صورت می‌گیرد.
تبصره 1ـ متخصصان فوق الذکر در هر یک از دانشگاه‌های علوم پزشکی و خدمات بهداشت و درمان استان‌ها که دارای بیمارستانهای مجهز باشد توسط وزیر بهداشت درمان و آموزش پزشکی انتخاب و احکام آنان برای مدت چهار سال صادر خواهد شد.
تبصرة 2 ـ هر کدام از پزشکان صدر الذکر این ماده، جداگانه بیمار را معاینه نموده و برگه مخصوص این امر را تکمیل، امضا و مهر می‌نمایند و در صورت اتفاق آراء، مرگ مغزی بیمار مسلم خواهد بود.
تبصره 3 ـ تأیید پزشک قانونی در حیطه وظایف و مسئولیتهای مربوط در زیر برگه مخصوص (یاد شده در تبصره 2 فوق) ضروری است.
تبصره 4 ـ برگه تعیین و تأیید مرگ مغزی توسط وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی تهیه و در اختیار مراکز تشخیص دهنده مرگ مغزی قرار خواهد گرفت.
تبصره 5 ـ تشخیص مرگ قطعی مغزی باید در بیمارستانهای مجهز دانشگاهی دولتی انجام شود.
ماده 3 ـ اعضای تیم‌های تشخیص و تأیید مرگ مغزی نباید عضو تیم‌های پیوند کننده باشند.
ماده 4 ـ تمام بیمارستانهای کشور موظفند موارد وقوع مرگ مغزی را به مرکز مدیریت پیوند و بیماری‌های خاص وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی گزارش دهند تا مراتب توسط تیم تشخیص دهنده مرگ مغزی تأیید شود.
(101)
ماده 5 ـ پس از مشخص شدن مرگ مغزی، مراحل بعدی در صورت وصیت بیمار یا موافقت ولی میت انجام خواهد شد.
ماده 6 ـ وصیت بیمار در چارچوب قوانین مربوط می‌تواند به دو صورت کتبی یا شفاهی باشد و با اعلام یک نفر از ورّاث قانونی، قابل احراز است. در حالتی که اصل وصیت نامه در دسترس نباشد، از ورّاث قانونی که وصیت نامبرده را مبتنی بر اعطای عضو محرز بدانند، در برگه تهیه شده از سوی وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی باید صورت جلسه تنظیم و توسط افراد مطلع امضا شود.
ماده 7 ـ ولی میت، همان ورّاث کبیر قانونی او می‌باشند که می‌توانند رضایت خود را مبنی بر پیوند اعضا اعلام نمایند. رضایت کلیه ورثه یاد شده لازم است.
تبصره 1 ـ موافقت ولی میت باید کتبی صورت گیرد و در پرونده ضبط شود.
تبصره 2 ـ احراز موافقیت ولی میت، باید بر اساس مدارک مثبته باشد.
ماده 8 ـ ایجاد هماهنگی‌های لازم در اجرای این آیین نامه به عهده مرکز مدیریت پیوند و بیماری‌های خاص وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی می‌باشد.
تبصره ـ انتخاب گیرندگان و اولویت بندی آنان جهت پیوند، طبق برنامه تنظیمی و توسط مرکز فوق انجام خواهد شد.[1]
--------------------------------------------------
[1]. باقر لاریجانی، پیشین، ص 428-427.
(102)
ماده 9 ـ وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی برای تامین هزینه‌های مترتب بر پیوند اعضا ( هزینه‌های ICU، انتقال متوفا، تهیه و انتقال عضو و انجام عمل پیوند ) و همچنین انجام امور فرهنگی، پیشنهادات لازم را در هر سال تحت عنوان ردیفی خاص در بودجه کل کشور پیش بینی می‌نماید.
ماده 10ـ وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی در چارچوب قانون مربوط و این آیین‌نامه، سایر دستور العمل‌های لازم را صادر و به مبادی ذی‌ربط ابلاغ خواهد نمود.
نقد و بررسی: قانون «پیوند اعضا و مرگ مغزی» پیشرفت قابل توجهی را در امر سامان‌دهی مردگان مغزی و پیوند اعضا در پی داشته و برخی از مشکلات و مسائل موجود در این زمینه را بر طرف کرده است. با این حال، این قانون، جامع و مانع نبوده، از برخی دغدغه‌ها، نارسایی‌ها و خلأهای قانونی مبرّا نیست. ذیلاً، به پارهای از آنها اشاره می‌گردد:
چرا قانون مذکور که مرتبط با جان انسان‌ها و از با اهمیت‌ترین قوانین کشور است، تأمین‌کنندة نظر شورای محترم نگهبان نبود؛ تا اینکه سرانجام بر اساس اصل 94 قانون اساسی لازم الاجرا گردید.
درحالی که دغدغه و مسئلة اصلی این ماده واحده، موضوع مرگ مغزی است، چرا در انتخاب عبارات آن چندان سنجیده عمل نشده و به گونه‌ای وانمود شده که گویا محور عمدة آن بحث پیوند اعضاست و حال آنکه بحث پیوند اعضا با چالشی به اندازة موضوع مرگ مغزی مواجه نیست.
اگر ادعا می‌شود که پشتوانة اصلی این قانون، فتوای امام راحل و مقام معظم رهبری می‌باشد، چرا جواز برداشت عضو از فرد مبتلا به مرگ مغزی، مقید به حکم ثانوی و حالت اضطرار نگشته است. وانگهی، فرض لزوم اجازه اولیای میت در برداشت عضو و تعیین وراث کبیر قانونی به عنوان ولی میت، بر پایة چه منشأ و خواستگاه فقهی و قانونی استوار است؟
با عنایت به دیدگاه برگزیده درباره مرگ مغزی، صرف توقف تمام وظایف مغز، پایان حیات فرد و حدوث زهوق روح نخواهد بود؛ چه اینکه نهایتاً، چون متخصصان، از درمان و پیوند مغز عاجزند، فرد مصدوم را مرده تلقی کرده‌اند. از این رو، چنین می‌نماید که تا زمانی که مغز فرد مبتلا، شروع به از بین رفتن و تغییر شکل نکرده باشد، نمی‌توان حکم قطعی، به مرگ حتمی نمود. بنابراین، حائز اهمیت می‌نماید که قید مذکور در تعریف قانونی مرگ مغزی آورده شود.
(103)
با مقایسة ماده واحدة مصوّب با قوانین دیگر کشورها، خلأهای قانونی بسیاری به چشم میآید: کمبودهای قانونی مانند بررسی نحوة شکایت از پزشکان یا تیم جراح (پیش بینی ضمانت اجرا و مجازات در صورت سوء استفاده از قانون)، سوداگری و قاچاق اعضای بدن، تعریف پیوند اعضا و بررسی فرض ضرر و اضطرار در اهدای عضوی افراد زنده، صحت یا بطلان معاملة اعضا قبل از وقوع مرگ مغزی یا پس از آن ( مالیت یا عدم مالیت اعضا و بافت‌ها)، جواز یا عدم جواز تشریح مردگان مغزی برای مطالعه و آموزش، فرض اذن حاکم شرع در جواز برداشت عضو از مردگان مغزی مجهول‌الهویه، تعریف پیوند اعضا و دامنة اعضای پیوندی، شرایط پذیرش و اعطای عضو، تعیین میزان ما به ازای شرایط پیوندی، اشاره به سایر منابع پیوند اعضا غیر از مردگان مغزی، نحوة نظارت مستمر بر اجرای این قانون، حقوق دهندة عضو، حقوق گیرندة عضو، مسائل و حقوق افرادی که مرتبط با فرد مصدوم هستند؛ مانند حالّ گشتن دیون، ارث، عدّة زوجه و....
اینک، که سال‌ها از اجرایی شدن آیین نامه مذکور گذشته، کاستی‌ها و نواقص آن در ابعاد مختلف نمایان گشته است. از این رو، امید آن است تا بار دیگر، قانون مذکور، بازنگری شود و با در نظر گرفتن تمام جوانب مسئله، بررسی و ارزیابی گردد؛ تا جمهوری اسلامی ایران بتواند قانونی جامع وشایسته، آن هم بر پایة مبانی فقه امامیه تنظیم کرده، ارائه و کاربردی نماید (ان شاء الله).
